استمارة الاهتمام بالمشاركة في أنشطة أنا يقظ


اذا مهتم(ة) بالمشاركة في أنشطة أنا يقظ القادمة يرجى ملء الاستمارة التالية حتى يتم إعلامكم بأنشطتنا المستقبلية.  

يوجد عدد من الأسئلة في هذا الاستبيان.

الاسم واللقب:

تاريخ الولادة:

dd/mm/yyyy الصيغة

الولاية:

المهنة:

رقم الهاتف:

البريد الالكتروني:

هل تنتمي أو سبق لك الانتماء لجمعية أو منظمة أو حزب سياسي أو أي تنظيم مشابه؟